Quando una paziente con endometriosi desidera una gravidanza, non esiste un unico trattamento che possa essere considerato il migliore per tutte le donne. L'endometriosi è una patologia cronica e, attualmente, non esiste una terapia che garantisca una guarigione definitiva in tutte le pazienti. È quindi importante distinguere due obiettivi diversi: controllare i sintomi e l'attività della malattia e aumentare le possibilità di ottenere una gravidanza.
Le terapie ormonali possono essere molto utili per ridurre il dolore e altri sintomi associati all'endometriosi. Tra le opzioni disponibili vi sono i contraccettivi ormonali, i progestinici e, in determinate situazioni, gli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine, o agonisti del GnRH, come la triptorelina, disponibile anche con il nome commerciale Decapeptyl.
Gli agonisti del GnRH determinano, dopo una fase iniziale di stimolazione, una soppressione temporanea della funzione ovarica e una riduzione dei livelli di estrogeni. Questa condizione di ipoestrogenismo può contribuire a diminuire l'attività e i sintomi delle lesioni endometriosiche. In alcune pazienti il trattamento può essere utilizzato per alcuni mesi prima di definire la successiva strategia riproduttiva, soprattutto quando l'obiettivo iniziale è controllare i sintomi o l'attività della malattia.
È però fondamentale distinguere il controllo dell'endometriosi dal trattamento diretto dell'infertilità. Durante una soppressione ormonale prolungata non si ricerca normalmente una gravidanza spontanea. Inoltre, le evidenze attuali non permettono di affermare che una terapia con agonisti del GnRH per diversi mesi prima della FIVET migliori sistematicamente il tasso di nati vivi in tutte le donne con endometriosi. Per questo motivo, tale strategia non dovrebbe essere applicata automaticamente a tutte le pazienti.
Gli agonisti del GnRH possono anche essere utilizzati all'interno del protocollo stesso di fecondazione in vitro. Nel cosiddetto protocollo lungo con agonista del GnRH, il trattamento viene iniziato prima della stimolazione ovarica per ottenere una desensibilizzazione controllata dell'ipofisi. Successivamente si somministrano gonadotropine per stimolare la crescita di più follicoli, mentre l'agonista viene mantenuto secondo lo schema previsto per evitare un'ovulazione prematura.
Questo approccio va distinto dalla soppressione prolungata o “ultralunga”, nella quale l'agonista del GnRH viene somministrato per diversi mesi prima di iniziare la stimolazione ovarica vera e propria.
In alternativa, la FIVET può essere eseguita utilizzando un protocollo con antagonisti del GnRH. La scelta del protocollo più adatto dipende dall'età della paziente, dalla riserva ovarica, dal tipo e dall'estensione dell'endometriosi, dalla risposta a eventuali stimolazioni precedenti e da altri fattori clinici individuali.
Nelle pazienti più giovani, con endometriosi lieve, tube pervie e senza altri importanti fattori di infertilità, può essere ragionevole prevedere per un periodo limitato una ricerca spontanea della gravidanza oppure, in casi selezionati, un'inseminazione intrauterina associata a stimolazione ovarica. Se invece sono presenti un danno tubarico, un fattore maschile, una riserva ovarica ridotta, un'età riproduttiva più avanzata o precedenti tentativi senza successo, la fecondazione in vitro può rappresentare una strategia più efficace.
Anche la chirurgia non dovrebbe essere indicata automaticamente. Può essere utile in caso di dolore importante, di lesioni che richiedono un trattamento specifico, di alterazioni anatomiche rilevanti o quando un endometrioma rende tecnicamente difficile l'accesso ai follicoli durante il prelievo ovocitario. Tuttavia, operare routinariamente un endometrioma prima della FIVET con il solo obiettivo di aumentare le probabilità di gravidanza non ha dimostrato un beneficio sistematico e può comportare la perdita di tessuto ovarico sano, con una possibile riduzione della riserva ovarica.
In conclusione, ricordiamo che il trattamento dell'endometriosi in una donna che desidera una gravidanza deve essere sempre personalizzato. L'obiettivo non è soltanto ridurre le lesioni o controllare i sintomi, ma costruire una strategia che tenga conto contemporaneamente dell'età, della riserva ovarica, dell'anatomia riproduttiva, dei trattamenti precedenti e del tempo riproduttivo disponibile. Gli esperti concordano sull'importanza di preservare la funzione ovarica ed evitare trattamenti medici o chirurgici non necessari, scegliendo la tecnica di procreazione medicalmente assistita più appropriata per ogni situazione.
