Sindrome da Iperstimolazione ovarica (OHSS): cos’è e come si può curare?

La sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) è una complicazione che può verificarsi nei trattamenti di riproduzione assistita. Questa sindrome è caratterizzata da una risposta anormalmente elevata dell'ovaio al farmaco somministrato, soprattutto nella fecondazione in vitro (FIVET).

I meccanismi con cui si innesca questa risposta esagerata alle droghe rimangono sconosciuti. Tuttavia, non c'è dubbio che la OHS ha la sua origine nella somministrazione di gonadotropina corionica umana (hCG ) utilizzata nei cicli di stimolazione ovarica.

L'identificazione dei rischi che favoriscono la comparsa di questa sindrome è importante quanto gli ultrasuoni e i controlli ormonali che permetteranno al medico di prevenire e/o gestire questa alterazione.

Se la paziente riesce a rimanere incinta durante il trattamento, l'OHS può diventare grave e avere gravi conseguenze.

Di seguito trovate un indice con tutti i punti che tratteremo in questo articolo.

Che cos'è e quando appare lo OHSS?

La sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) è una complicazione che può verificarsi nei trattamenti di riproduzione assistita. Questa sindrome appare più spesso nei trattamenti di fecondazione in vitro (FIV), rispetto all'inseminazione artificiale (IA). Questo perché le dosi ormonali somministrate in FIV sono superiori a quelle dell'IA.

In un trattamento di FIVET, al paziente vengono somministrate dosi elevate di farmaci ormonali per aumentare il numero di follicoli che raggiungeranno la maturità. In questo modo, più di un uovo matura, a differenza di quanto accade mensilmente nel ciclo naturale di una donna.

Quando questo farmaco stimola le ovaie più fortemente del previsto, può causare una crescita eccessiva delle ovaie e riempirsi di liquido. Inoltre, l'ormone corionico umano hCG sarà somministrato ore prima della puntura follicolare ed è noto che in alcuni pazienti l'hCG è l'origine della OHSS.

Accumulo di liquido nella cavità addominale a causa di OHSS

La conseguenza più significativa della OHSS è il rilascio di un volume anomalo di liquido nella cavità addominale e polmonare. Questo fatto è il fattore scatenante che può sbilanciare l'emostasi del corpo della donna e portare a diverse alterazioni che vedremo in questo articolo.

La OHSS è una sindrome di vita molto breve perché scompare con le mestruazioni, quando i livelli ormonali del ciclo della donna vengono ripristinati. In ogni caso, deve essere controllato da un medico che segua il paziente mediante ecografia transvaginale e analisi ormonale dell'estradiolo, nel caso in cui porti ad altre complicazioni più gravi.

Cause della sindrome da iperstimolazione ovarica

Le cause di questa reazione alla stimolazione ormonale non sono note. Tuttavia, è noto che l’OHSS si innesca solo nella fase luteale dei cicli di stimolazione ovarica controllata, dopo la somministrazione di hCG.

La somministrazione di hCG è l'ultimo passo nella stimolazione ovarica e l'anticamera della puntura follicolare. Questa applicazione, nota anche come trigger, viene eseguita 36 ore prima della procedura di puntura. Lo scopo di questo ormone è quello di produrre cambiamenti nella struttura dei follicoli e nella maturazione delle uova in modo che siano ottimali per la fecondazione.

Prima dell'iniezione di hCG, alla donna verranno somministrate gonadotropine e analoghi di GnRH per circa 10-12 giorni per stimolare la crescita dei follicoli ovarici.

Fattori scatenanti dell'OHSS

Il trigger promuove anche il rilascio di alcune sostanze che aumentano la permeabilità dei vasi sanguigni. Questo causa l'eccessivo rilascio di liquidi dal flusso sanguigno. In questo modo, la funzione del sistema epatico, ematologico, renale e respiratorio può essere compromessa.

La sindrome da iperstimolazione ovarica non si verifica immediatamente dopo la somministrazione di hCG, ma la paziente inizia a notare i suoi sintomi giorni o settimane dopo la somministrazione di hCG.

Classificazione OHSS

La classificazione originale di OHSS ha subito diversi cambiamenti e modifiche, ma ora possiamo parlare di 3 tipi a seconda del livello di gravità:

• Lieve: caratterizzato da elevati livelli di estradiolo e progesterone e da ovaie leggermente ingrossate.
• Moderato: oltre ai cambiamenti ormonali e all'aumento delle dimensioni dell'ovaio, la paziente presenta un disagio e un ingrandimento della zona addominale.
• Grave: caratterizzato da un diametro esageratamente grande dell'ovaio e da livelli ormonali totalmente alterati. Inoltre, l'aumento di peso giornaliero della paziente è notevole a causa dell'eccesso di liquido nella cavità addominale e toracica. Tutto ciò può causare alla donna problemi ai reni, al fegato e trombotici.

Tipi di OHSS

Possiamo anche classificare OHSS in base al tempo necessario perché la sindrome si manifesti. In questo caso possiamo distinguere tra OHSS:

• Presto: appare 3-7 giorni dopo la somministrazione di hCG, dopo la puntura ovarica.
• In ritardo: appare 12 e 17 giorni dopo l'iniezione di hCG. Questo tipo di OHSS di solito si verifica quando c'è gestazione, perché il sacco embrionale produce hCG.

Sintomi di OHSS

OHSS appare nello 0,6-10% delle donne che si sottopongono a cicli di stimolazione ovarica. Di seguito, esamineremo i sintomi relativi a questa sindrome a seconda della gravità della sindrome.

La maggior parte delle donne che hanno un OHSS lieve o moderato hanno sintomi come:

• Gonfiore e lieve dolore all'addome.
• Aumento di peso.
• Nausea o vomito.
• Diarrea.

Sintomi dell'OHSS

Anche se rari, i casi gravi di OHSS hanno solo un'incidenza dello 0,5-2%, e hanno una sintomatologia molto caratteristica:

• Rapido aumento di peso: più di 4,5 kg in 3-5 giorni.
• Ascite: accumulo di fluido nell’addome.
• Ipotensione e tachicardia: aumento della frequenza cardiaca.
• Difficoltà di respirazione.
• Minore frequenza di urina.
• Alterazione dei valori dei test che valutano le funzioni vitali, come quelle renali ed epatiche.

La diagnosi precoce di OHSS è molto importante per evitare possibili complicazioni che possono insorgere, in quanto potrebbero mettere in pericolo la vita del paziente. Pertanto, è molto importante seguire da vicino ogni disagio che il paziente commenta.

Complicazioni

La conseguenza più significativa della OHSS è il rilascio di un volume anomalo di liquido nella cavità addominale e polmonare. Tra le complicazioni più comuni ci sono:

• Impermeabilizzazione dei polmoni: che può portare a problemi di respirazione.
• Torsione ovarica-- l'elevata quantità di liquido addominale può far sì che l'ovaio galleggi nel liquido e si capovolga.
• Losquilibrio elettrolitico, dovuto all'elevata quantità di fluido in uscita dal flusso sanguigno, può alterare i livelli di sale.
• Diminuzione della frequenza e del volume della minzione: poiché gran parte del liquido viene rilasciato nella cavità addominale, può verificarsi una diminuzione del volume e della frequenza della minzione, con conseguente insufficienza renale.

Complicazioni da sindrome da iperstimolazione ovarica

Ci sono anche altri rischi da prendere in considerazione perché se una cisti ovarica si rompe, può verificarsi un'emorragia interna che può mettere in pericolo la donna. Inoltre, va notato che se una donna rimane incinta, può verificarsi un aborto spontaneo a causa dell’OHSS.

Fattori di rischio

Anche se qualsiasi donna sottoposta a trattamento di iperstimolazione ovarica è a rischio di soffrire di OHSS, sono stati descritti una serie di fattori di rischio che favoriscono la comparsa di OHS. Di seguito sono riportati alcuni dei fattori di rischio per SHO:

• Età: le ovaie delle giovani donne (sotto i 30 anni) hanno un numero maggiore di recettori per gli ormoni gonadotropici o un numero maggiore di follicoli che le rendono più suscettibili a questa sindrome.
• Un basso indice di massa muscolare: ci sono più casi di OHSS nelle donne magre. Tuttavia, su questo punto c'è una certa discrepanza, in quanto molti autori non hanno trovato il rapporto tra magrezza e OHSS.
• Sindrome dell'ovaio policistico (PCOS): esiste una chiara associazione tra PCOS e OHSS. Le donne con PCOS hanno maggiori probabilità di sviluppare OHSS quando sono iperstimolate.
• La donna è già stata incinta in passato: le donne che sono state incinte in passato hanno più probabilità di avere SHO rispetto a quelle che non sono mai state incinte.
• Gravidanza multipla: l'hCG, l'ormone che favorisce la comparsa della OHSS, raddoppierà se la paziente rimane incinta di due gemelli, peggiorando l'evoluzione della OHSS.

Fattori di rischio per OHSS

Quali sono gli aspetti indicativi del rischio di OHSS?

OHSS non è facile da prevedere durante la stimolazione ovarica. Tuttavia, ci sono alcuni segni e segnali che possono indicare al medico che il paziente può essere a rischio di OHS, come ad esempio:

• Estradiolo sierico elevato: durante il processo di stimolazione ovarica, la donna deve venire ogni 2 giorni per i controlli ecografici per vedere l'evoluzione dei suoi follicoli. In questi controlli si controlla anche la concentrazione di estradiolo nel sangue. Questo ormone è secreto dai follicoli ovarici. Livelli superiori a 25000pg/ml o un rapido aumento in breve tempo possono mettere il medico in allerta per il possibile innesco di OHSS.
• L'immagine ad ultrasuoni del segno della collana: le donne con OHS hanno un'immagine ad ultrasuoni molto caratteristica, in quanto i follicoli sono distribuiti intorno all'ovaio in un modo che assomiglia alle perle di una collana.
• Possibili episodi precedenti di OHSS: Un precedente OHSS può avvisare il medico che questo paziente è suscettibile agli ormoni del trattamento. Quindi è necessario modificare la dose di ormoni per evitare un nuovo OHSS.

Indicatori che predicono OHSS

In caso di gestazione, i livelli di hCG aumenteranno. Pertanto, l’OHSS peggiorerà e può mettere a rischio sia l'evoluzione della gravidanza che la vita della donna incinta. Pertanto, in caso di sospetto che la sindrome possa svilupparsi, si eviterà l'impianto nello stesso ciclo della stimolazione ovarica.

Come si può prevenire il verificarsi di OHSS?

Ci sono diversi protocolli d'azione che possono impedire al paziente di avere OHSS, o di peggiorare la situazione. A seconda dei test e degli ultrasuoni eseguiti sulla donna, il medico può scegliere diverse alternative. La scelta del metodo di azione per evitare o ridurre i sintomi della OHSS sarà valutata dal medico.

Di seguito spiegheremo più dettagliatamente alcune delle strategie comuni utilizzate per evitare la comparsa della OHS.

Dosi più basse di gonadotropine

Le pazienti alle quali vengono somministrate dosi elevate di gonadotropine hanno maggiori probabilità di sviluppare OHS perché c'è una maggiore risposta ovarica.

Pertanto, in quelle donne che hanno un alto rischio di sviluppare OHS a causa delle loro caratteristiche, come essere giovani, avere PCOS o un indice di massa corporea molto basso, sarà consigliabile iniziare la stimolazione con basse dosi di gonadotropine e valutare come rispondono.

Induzione dell'ovulazione con agonisti GnRH

Uno dei modi più efficaci per evitare la comparsa di OHSS è la sostituzione dell'hCG con un farmaco che produce la maturazione delle uova nella donna, come gli agonisti di GnRH.

Il principale vantaggio offerto da questo tipo di farmaco è che previene la sindrome mentre induce l'ovulazione. Gli agonisti dello GnRH innescano una reazione ormonale che mira ad aumentare l'ormone LH, l'ormone che causa l'ovulazione.

La maggior parte degli studi e delle revisioni hanno dimostrato che questa misura riduce il rischio di OHSS, ma diminuisce anche il tasso di impianto e di gravidanza perché causa un deficit di fase luteale.

Annullamento del ciclo

La sospensione dell'iniezione di hCG e l'annullamento del ciclo è una delle strategie che impedisce efficacemente la comparsa di OHSS. Nei casi in cui lo sviluppo follicolare è osservato troppo rapidamente o i livelli di estradiolo nel sangue sono eccessivamente elevati, si può prendere in considerazione la possibilità di annullare il ciclo.

Tuttavia, la coppia deve essere informata del fatto che non può avere rapporti sessuali, poiché può verificarsi un'ovulazione spontanea e possono verificarsi gravidanze multiple e/o OHSS tardive.

Crioconservazione degli embrioni

Nei casi in cui si sospetta che si possa sviluppare la SHO, una delle opzioni per non peggiorare la situazione è quella di vitrificare tutti gli embrioni per il trasferimento in un ciclo successivo.

In questo modo non si previene la comparsa di OHSS, ma si previene l'aggravamento che deriverebbe dalla gravidanza, poiché si produrrebbe hCG endogeno.

Prevenzione della sindrome da iperstimolazione ovarica

Diminuire la dose di hCG

Poiché esiste una relazione diretta tra i livelli di hCG e la gravità della sindrome, un altro approccio per evitare lo sviluppo di OHSS è quello di ridurre la dose somministrata per indurre l'ovulazione. Tuttavia, questa misura non elimina completamente la possibilità di OHSS.

Trattamento della sindrome da iperstimolazione ovarica

Il trattamento indicato per ogni paziente dipenderà dalla gravità dell’OHSS. Nei casi più lievi di OHSS, non sarà necessario alcun ricovero in ospedale.

Tuttavia, nei casi in cui l'integrità del paziente è a rischio, il paziente deve essere ricoverato in ospedale.

Trattamento di OHSS lieve e moderato

Quando una donna subisce un lieve o moderato OHSS sarà necessario ridurre il disagio da esso causato. Pertanto, si raccomanda:

• Bere molti liquidi, soprattutto bevande ricche di elettroliti (minerali).
• Riposare con le gambe sollevate per evitare processi trombotici.
• Evitare l'assunzione di alcol e caffeina.
• Evitare l'esercizio fisico intenso per prevenire la torsione ovarica.
• Non fare sesso.
• Prendere antidolorifici per il dolore.

Come viene trattata la OHSS lieve e moderata?

Nonostante questi suggerimenti, sarà anche necessario valutare l'evoluzione delle OHS nelle donne per evitare complicazioni.

Trattamento in OHSS grave

Nei casi gravi di OHSS, il ricovero in ospedale del paziente è di vitale importanza per controllare a fondo la sua evoluzione. Inoltre, alla donna verranno somministrati liquidi per via endovenosa. Può anche essere necessario eseguire una paracentesi, una puntura chirurgica per rimuovere il liquido accumulato.

È molto importante che i casi gravi di OHSS siano attentamente monitorati:

• Funzione del fegato.
• I fattori anticoagulanti.
• L'equilibrio idroelettrolitico.
• Funzione renale.
• Complicazioni polmonari.

Infine, occorre considerare le complicazioni che possono richiedere un intervento chirurgico, come la rottura di una ciste assetata di sangue, la torsione ovarica o la gravidanza ectopica.

Domande più frequenti

Il sesso è raccomandato se ho sofferto di sindrome da iperstimolazione ovarica?

La sindrome da iperstimolazione ovarica è una possibile complicazione della fecondazione in vitro che si innesca dopo la somministrazione dell'ormone gonadotropina corionica (hCG).

L'iperstimolazione ovarica è caratterizzata da un aumento delle dimensioni delle ovaie. Nei casi più gravi possono verificarsi improvvisi cambiamenti nei fluidi corporei, con fuoriuscite di liquido dai vasi sanguigni, ad esempio nella cavità addominale.

In questo tipo di situazione, si raccomanda sempre di evitare l'esercizio fisico e i rapporti sessuali. Il motivo principale sarà quello di evitare possibili torsioni ovariche. Questo consiste in una rotazione completa o parziale dell'ovaio sui suoi elementi di supporto, con la conseguente perdita di apporto di sangue. Il fatto che l'ovaia sia più grande del solito è un fattore di rischio per questo tipo di incidenti.

Infatti, dopo aver effettuato una fecondazione in vitro, anche se non esiste una sindrome da iperstimolazione ovarica, i rapporti sessuali sono sconsigliati fino a quando non è trascorso un certo tempo, in quanto, in misura maggiore o minore, le ovaie saranno sempre più grandi del solito a causa della crescita di follicoli multipli, e quindi, un maggiore rischio di torsione ovarica.

Che rischio ho se rimango incinta con la sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS)?

La sindrome di iperstimolazione ovarica (OHSS) può verificarsi in donne che sono state sotto trattamento ormonale per la riproduzione assistita.

Di solito, l'OHSS va via entro pochi giorni dopo il trattamento, ma se una donna rimane incinta può peggiorare e durare più a lungo, diventando un OHSS grave.

Tuttavia, l'OHSS è molto raro al giorno d'oggi, poiché se la paziente rischia di soffrirne, si decide di non trasferire gli embrioni e di congelarli per cicli successivi in cui non vi sia alcun rischio.
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È consigliabile eseguire la puntura ovarica con iperstimolazione?

Si deve chiarire che la sindrome da iperstimolazione ovarica si verifica dopo l'ovulazione, di solito dopo la somministrazione di HCG. Per questo motivo, le punture non vengono mai eseguite in iperstimolazione, ma a rischio di iperstimolazione.

Quando un paziente è a rischio di iperstimolazione, sono possibili diverse strategie:

Abbassamento o arresto delle gonadotropine

diminuirà la qualità ovarica, ma la probabilità di iperstimolazione è ridotta.

Evitare la somministrazione di HCG (Ovitrelle)

riduce l'iperstimolazione praticamente a zero. È la strategia più utilizzata oggi.

Puntura follicolare

riduce il volume ovarico, il disagio associato all'iperstimolazione e può ridurre il numero di cellule granulose attive, contribuendo così a prevenire la sindrome.

Quanto durano i sintomi della sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS)?

La durata della OHS è breve, poiché di solito scompare quando la prima mestruazione cade dopo il trattamento con la stimolazione ovarica.

Se si è verificata una gravidanza, i sintomi durano fino a 70 giorni e possono diventare più gravi. Pertanto, sarà necessario effettuare un follow-up esaustivo dell'evoluzione del paziente.

Quanto tempo devo aspettare per il trasferimento embrionale dopo l'iperstimolazione ovarica?

È necessario attendere almeno fino alla prima mestruazione dopo le cadute della SHO, cioè fino al ciclo successivo.

Dopodiché, saranno gli specialisti a dover valutare la situazione e, a seconda del protocollo di preparazione dell'endometrio scelto e delle condizioni della paziente, decidere quando è consigliabile eseguire lo scongelamento e il trasferimento degli embrioni vitrificati.

Lettura consigliata

Come abbiamo visto, l'OHSS può avere diversi gradi di gravità e sintomi. Se volete saperne di più sul corso di questa modifica, vi consigliamo di leggere: Evoluzione naturale del sindrome da iperstimolazione ovarica.

Bibliografia