Stimolazione dell’ovulazione: Processo, farmaci e sintomi

Da (ginecologa), (ginecologo), (ginecologo), (embriologa), (embriologa) e (invitra staff).
Aggiornato il 23/09/2020

La stimolazione ovarica controllata (COS) è il primo passo per poter effettuare qualsiasi trattamento di riproduzione assistita, sia che si tratti di inseminazione artificiale (IA) o di fecondazione in vitro (FIV).

È anche necessario stimolare le ovaie quando una donna vuole congelare i suoi ovuli per preservare la fertilità, così come nelle donne che si sottopongono alla donazione di ovuli.

Lo scopo della stimolazione ovarica è quello di ottenere la maturazione di più follicoli contemporaneamente nelle ovaie. Questo aumenta il numero di ovociti recuperati per la fecondazione e, quindi, il numero di embrioni e la possibilità di ottenere una gravidanza.

Come funziona l'ovaia?

All'inizio di ogni ciclo mestruale si verifica naturalmente una fase di crescita di alcuni follicoli nell'ovaio. I follicoli sono strutture piccole, piene di fluidi, dove in ognuna di esse avviene la maturazione di un uovo.

Il reclutamento follicolare avviene quindi secondo i livelli ormonali. Ciò significa che solo uno dei follicoli è in grado di rispondere agli ormoni e di svilupparsi in un follicolo preovulatorio più grande. Il resto dei follicoli degenerano e le uova al loro interno si perdono.

Il sito ormone FSH è responsabile della stimolazione dello sviluppo follicolare. Dopo 7-8 giorni di crescita del follicolo, il livello di FSH diminuisce e solo un follicolo è in grado di sopravvivere e di continuare a maturare.

A metà del ciclo, intorno al 14° giorno, si verifica un aumento dell'ormone LH, noto come picco LHCiò provoca l'ovulazione: il follicolo ovarico si rompe e l'ovulo viene espulso nelle tube di Falloppio, dove è suscettibile alla fecondazione. Se volete saperne di più sul ruolo degli ormoni sessuali nel ciclo mestruale di una donna, vi invitiamo a continuare a leggere: Come è il ciclo mestruale?

Stimolazione ovarica passo dopo passo

Nella riproduzione assistita, l'obiettivo è quello di imitare ciò che accade nel ciclo naturale, ma su scala più ampia, in modo che più follicoli ovarici maturino contemporaneamente. Questo si ottiene con farmaci ormonali contenenti l'ormone FSH. Inoltre, la stimolazione ovarica è bilaterale: i follicoli crescono in entrambe le ovaie contemporaneamente. In particolare, la stimolazione ovarica controllata per la FIV consiste in tre fasi caratterizzate dalla somministrazione di diversi farmaci:

Frenata o soppressione dell'ipofisi
i farmaci analoghi allo GnRH vengono somministrati per bloccare il flusso ormonale interno tra l'ipofisi e le ovaie. In questo modo, non c'è produzione endogena di gonadotropine (FSH e LH) e le ovaie sono tenute a riposo.
Sviluppo follicolare multiplo
una volta che l'ipofisi è bloccata, è necessario somministrare gonadotropine esogene per ottenere uno sviluppo follicolare controllato. L'obiettivo è quello di sincronizzare l'intera coorte di follicoli e farli crescere tutti contemporaneamente fino a raggiungere una dimensione adeguata.
Maturazione follicolare finale
questa fase consiste in un'iniezione finale di un farmaco contenente l'ormone hCG in modo che le uova all'interno dei follicoli possano maturare. È molto importante programmare la puntura follicolare circa 32-34 ore dopo questa iniezione, poiché se passa più tempo si verificherà l'ovulazione e le uova mature saranno espulse dalle ovaie nelle tube di Falloppio.

Quanti giorni dura?

La durata della stimolazione ovarica dipende da molti fattori, soprattutto da come la donna risponde ai farmaci ormonali e se i follicoli crescono correttamente.

In generale, la fase di sviluppo follicolare multiplo dura circa 10 giorni. Tuttavia, la durata totale del ciclo dipenderà dal tipo di protocollo indicato dal ginecologo.

Ci sono due tipi di protocolli per l'ECS, a seconda del tipo di farmaci utilizzati per fermare l'ipofisi:

Protocollo breve
si utilizzano antagonisti GnRH, che hanno un effetto immediato dopo la somministrazione, quindi il numero di iniezioni giornaliere richieste è inferiore.
Protocollo lungo
si usano agonisti GnRH, che dovrebbero essere avviati a metà del precedente ciclo mestruale di una donna, in quanto richiedono più tempo per fare effetto e ottenere il blocco completo della ghiandola pituitaria.

Tipi di farmaci

Per rendere più chiaro quali tipi di farmaci vengono utilizzati durante la stimolazione ovarica e quali sono i loro principi attivi, li riassumeremo qui di seguito, oltre a nominare alcune delle marche più comunemente utilizzate:

GnRH Agonisti
sono gli ormoni utilizzati per rallentare l'ipofisi nei lunghi protocolli COS. Alcuni esempi sono Decapeptyl, Procrin e Synarel.
GnRH Antagonisti
sono gli ormoni utilizzati per rallentare l'ipofisi in brevi protocolli COS. I farmaci più usati sono il Cetrotide e l'Orgalutran.
Gonadotropine
sono farmaci che contengono FSH e/o LH come principi attivi. Tra questi troviamo Gonal-f, Puregon, Menopur, Pergoveris, Ovaleap, Bemfola, Fostipur, Rekovelle e Elonva.
Induttori dell'ovulazione
sono i farmaci che servono per eseguire la maturazione follicolare finale e indurre l'ovulazione. Il più famoso in FIVET è Ovitrelle che contiene l'ormone hCG.

Controllo medico

I farmaci ormonali per stimolare le ovaie, cioè le gonadotropine, dovrebbero essere iniziati nei primi giorni del ciclo (tra il primo e il terzo giorno). Si esegue un'ecografia transvaginale sulla donna per verificare che le ovaie siano a riposo e, in caso affermativo, può iniziare la stimolazione.

Il farmaco viene di solito somministrato con iniezioni sottocutanee giornaliere nella zona addominale. Dopo diversi giorni con l'applicazione di questi farmaci, il paziente dovrebbe recarsi in clinica per verificare come i follicoli si stanno sviluppando con gli ultrasuoni. Questo controllo deve essere ripetuto approssimativamente ogni due giorni.

Durante il follow-up medico, si contano i follicoli che crescono e la loro dimensione. Se necessario, il ginecologo regolerebbe la dose del farmaco per ottenere una risposta ovarica ottimale.

La dimensione appropriata dei follicoli è di circa 18 mm. Inoltre, è anche necessario controllare il livello di estradiolo, che di solito è di 200-300 pg/ml per ogni follicolo maturo.

A questo punto, la puntura follicolare è prevista per il recupero degli ovuli maturi e alla donna viene detto il momento esatto in cui dovrà essere applicata l'iniezione di hCG.

Nel caso dell'IA, gli ovuli non vengono estratti, ma vengono programmate l'ovulazione e l'inseminazione intrauterina

Risposta ovarica ai farmaci

Ogni donna, o meglio le sue ovaie, possono rispondere in modo diverso ai farmaci ormonali utilizzati per il COS, quindi è comune ottenere risultati diversi da donne diverse a cui è stato somministrato lo stesso protocollo di stimolazione.

Da un lato, troviamo i casi di risposta bassa. In questo caso, il numero di follicoli sviluppati è basso e pochi ovociti vengono recuperati nella puntura ovarica (3 o meno).

Un soccorritore basso può anche avere una stimolazione non riuscita e nessun ovocita viene recuperato nella puntura, sia perché i follicoli sono vuoti, sia perché non raggiungono il diametro appropriato o perché nessuno è maturato.

Di solito questo accade soprattutto nelle donne di età superiore ai 35 anni che hanno una bassa riserva ovarica. Tuttavia, ci sono anche casi di giovani donne con una bassa risposta a causa di insufficienza ovarica precoce o di altri disturbi.

D'altra parte, ci sono i casi ad alta risposta in cui accade esattamente il contrario. Le ovaie hanno una risposta eccessiva e sviluppano un gran numero di follicoli.

Di conseguenza, le donne sono a rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) dopo la somministrazione di hCG, in cui le ovaie sono ingrossate e soffrono di forti dolori addominali.

In caso di sospetto di OHSS, il ciclo deve essere annullato per evitare ulteriori rischi. La SHO scompare con il calo delle mestruazioni, quindi la soluzione è congelare gli embrioni e trasferirli nel ciclo successivo quando la OHSS è scomparsa.

Sintomi ed effetti collaterali

Il farmaco ormonale utilizzato in COS ha sintomi molto caratteristici che quasi tutte le donne sperimentano:

  • Lividi nella zona di iniezione
  • Gonfiore addominale
  • Aumento di peso temporaneo
  • Pesantezza nelle gambe
  • Sbalzi d'umore
  • Sensazione di pressione sulle ovaie
  • Emorragia vaginale

Si tratta di sintomi e di un lieve disagio molto simili a quelli che si manifestano di solito nella sindrome premestruale, ma è importante che la donna abbia ben chiaro che sono dovuti al farmaco.

D'altra parte, la donna può soffrire della sindrome da iperstimolazione ovarica, come abbiamo già detto, che può diventare molto grave se non si prendono le misure necessarie.

In OHSS, le ovaie si gonfiano e il liquido follicolare può fuoriuscire nella cavità pelvica. Moderati effetti collaterali di OHSS includono forti mal di testa, gonfiore, vomito, dolore addominale, crampi e diarrea. Nei casi più gravi, la donna può avere tachicardia e difficoltà respiratorie.

Domande più frequenti

La stimolazione ovarica porta avanti la menopausa?

Da Sara Salgado (embriologa).

No, il farmaco ormonale che fa è "salvare" quei follicoli che iniziano a maturare ma che stanno per degenerare e morire. In un ciclo naturale solo un uovo matura completamente, ma con i farmaci l'obiettivo è che tutti coloro che iniziano la maturazione lo finiscano.

Ci sono prodotti naturali per rendere più naturale la stimolazione ovarica?

Da Sara Salgado (embriologa).

No, è possibile solo la stimolazione ormonale dell'ovulazione e tramite iniezioni. Non esiste un metodo più naturale. L'amministrazione, anche se avviene per mezzo di una puntura, è semplice e non fa male.

Qual è la risposta prevista alla stimolazione ovarica a 45 anni?

Da Sara Salgado (embriologa).

È comune che le donne sopra i 40 anni abbiano una bassa riserva ovarica, quindi ci si aspetta che l'ovaio abbia una bassa risposta. Molte donne che vogliono avere un figlio a questa età hanno bisogno dell'ovodonazione perché non possono usare i propri ovuli.

Cosa succede se inizio la stimolazione ovarica e ho una gravidanza naturale?

Da Zaira Salvador (embriologa).

Questo non è possibile, perché prima di iniziare la stimolazione ovarica la donna farà un'ecografia transvaginale per controllare le condizioni delle ovaie. Se fosse rimasta naturalmente incinta nel ciclo precedente, il ginecologo l'avrebbe vista in questa ecografia e l'intero processo di fecondazione in vitro sarebbe stato interrotto.

Inoltre, poiché in molti cicli di FIV è necessario assumere in anticipo pillole contraccettive e/o farmaci agonisti GnRH, non sarebbe possibile rimanere incinta naturalmente durante questo periodo.

È possibile fare la stimolazione ovarica con una sola provetta?

Da Zaira Salvador (embriologa).

Certo che sì. Le tube di Falloppio non hanno alcuna influenza su un trattamento di FIVET. Finché la donna ha le ovaie, è possibile fare la stimolazione ovarica con entrambe le tube, con una sola o nessuna. Durante la puntura follicolare, il ginecologo estrarrà gli ovociti direttamente dalle ovaie.

Nel caso dell'inseminazione artificiale è diverso, in quanto i tubi sono effettivamente necessari. Pertanto, se la donna ha una sola provetta, la stimolazione sarà effettuata su entrambe le ovaie, ma si utilizzeranno solo i follicoli dell'ovaio in cui si trova la provetta sana.

Lettura consigliata

La stimolazione ovarica controllata è il primo passo per la fecondazione in vitro. Le uova che sono riuscite a crescere dovranno poi essere rimosse. Per scoprire com'è questo processo, si consiglia di leggere il seguente articolo: Cos'è una puntura follicolare in un processo di FIVET?

Infine, l'ultimo passo sarà quello di trasferire gli embrioni che sono riusciti a svilupparsi in coltura per cercare di ottenere una gravidanza. Avete tutte queste informazioni qui: Che cos'è il trasferimento di embrioni?

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Bibliografia

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Rodríguez Gálvez, I., Tocino Díaz, A., Fernández Sánchez, M. Fármacos en la estimulación ovárica: clomifeno, gonadotropinas, análogos GnRH, hCG. En: Unidad 06, Bloque I: Esterilidad femenina. Máster en Reproducción Humana de la Universidad Rey Juan Carlos y el Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI).

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Autori e collaboratori

Dra. Elena Martín Hidalgo
Dra. Elena Martín Hidalgo
Ginecologa
Laurea in Medicina e Chirurgia all'Università di Salamanca, con specializzazione in Ostetricia e Ginecologia presso l'Ospedale Virgen de la Salud di Toledo. È specialista in medicina della riproduzione e attuale direttore medico della clinica Reprofiv. Continua a leggere Dra. Elena Martín Hidalgo
Numero associato: 28454504653
Dr. Gorka Barrenetxea Ziarrusta
Dr. Gorka Barrenetxea Ziarrusta
Ginecologo
Laurea in Medicina e Chirurgia all'Università di Navarra. Dottorato in Medicina e Chirurgia presso l'Università dei Paesi Baschi/Euskal Herriko Unibertsitatea. Specialista in Ginecologia e Ostetricia (MIR). Ha più di 30 anni di esperienza ed è professore ordinario all'Università dei Paesi Baschi. È anche professore al Master in Fertilità Umana presso l'Università Complutense di Madrid. Vicepresidente del SEF. Continua a leggere Dr. Gorka Barrenetxea Ziarrusta
Numero associato: 484806591
Dr. Juan Antonio García Velasco
Dr. Juan Antonio García Velasco
Ginecologo
Laurea in Medicina presso l'Università Complutense di Madrid. Specialista MIR in Ostetricia e Ginecologia all'Ospedale La Paz. Dottore in Medicina e Chirurgia dell'Università Autonoma di Madrid, con una sottospecialità in Riproduzione dell'Università di Yale (USA). Professore di Ginecologia all'Università Rey Juan Carlos di Madrid. Continua a leggere Dr. Juan Antonio García Velasco
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 Sara Salgado
Sara Salgado
Embriologa
Laureato in Biochimica e Biologia Molecolare presso l'Università dei Paesi Baschi (UPV/EHU), con un Master in Riproduzione Umana Assistita dell'Università Complutense di Madrid (UCM). Esperto universitario in Tecniche diagnostiche genetiche dell'Università di Valencia (UV). Continua a leggere Sara Salgado
 Zaira Salvador
Zaira Salvador
Embriologa
Laureato in Biotecnologia presso l'Università Politecnica di Valencia (UPV), laurea in Biotecnologia presso l'Università Nazionale d'Irlanda a Galway (NUIG) ed embriologo con un Master in Biotecnologia della Riproduzione Umana dell'Università di Valencia in collaborazione con l'Istituto Valenciano di Infertilità (IVI). Continua a leggere Zaira Salvador
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Adattato al italiano da:
 Romina Packan
Romina Packan
inviTRA Staff
Redattrice e traduttrice dell'edizione inglese e tedesca di inviTRA. Continua a leggere Romina Packan

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